Thiếu quy trình khiến 8 bệnh nhân chạy thận tử vong, lỗi thuộc về ai?

Nếu BVĐK Hòa Bình có quy định về việc sau khi sửa chữa thiết bị phải xét nghiệm nước rồi mới đưa vào vận hành, liệu 8 bệnh nhân chạy thận có phải chết oan uổng không? Vậy thiếu quy trình, không phải lỗi của 3 bị cáo, thì là lỗi của ai?